陳穎の特教考題

文/林靜竹

胎兒的先生性畸形佔妊娠的2至3%，其中染色體異常佔半數以上。其他如各種因素引起胚胎器官發育不全，微生物子宮內感染、致畸形藥物、放射線物質以及環境污染都能引起胎兒畸形。

 
1961年在西德首先發現孕婦因使用治療妊娠性嘔吐的藥物沙利度邁(Thalidomide)而引起胎兒四肢的短缺畸形，稱為海豹肢(Phocomedia)。隨後世界各地續有報告，震驚全世界。這年適值筆者從台大醫學院畢業，印象良深。之前加上傳染德國麻疹(Rubella)也會引起白內障、先天性心臟病等胎兒病變症候群，促使醫學界對畸胎學(Teratology)的重視與研究。

 
致畸胎物質(Teratogen)進入母體經過胎盤血流傳遞至妊娠早期發育中的胚胎，阻擾胚胎器官的正常發育，即能造成胎兒的先天性畸形(Congenital Malformation)。一般而言，在受孕後第15天至第60天是胚胎器官形成(Organogenesis)的關鍵時刻。例如神經系統從第3週開始分化，一直到出生後2歲至5歲才發育完成。由第3週至16週圍神經系統受致畸胎物質影響最大的敏感時刻，由此造成的畸形有可能是無腦兒(Anencephaly)或脊椎開裂(Spina Bifida)，因為神經管是由左右兩側合成，受阻擾就會發生閉鎖不全的現象。16週以後仍會影響神經系統，可是造成的傷害則為小腦症(Microcephaly)，或智力不足(Mental Deficiency)等等。心臟及大多數器官大多在受精後6週或8週左右完成。過了9週，對胚胎各系統發育的傷害不大。瞭解各器官系統在胚胎發育的時間表是臨床上判斷致畸胎物質對胚胎各器官系統發育可能影響的關鍵。以沙利度邁(Thalidomide)為例，在胚胎5週時可能造成心室中隔缺損(Ventricular Septal Defect，簡稱VSD)的先天性心臟病。在胚胎7週時可能造成心房中隔缺損(Auricular Septal Defect，簡稱ASD)。海豹肢(Phocomedia)的形成也在胚胎6週以前造成的。再以德國麻疹(Rubella)的感染為例，先天性心臟病要在胚胎8週以前發生，白內障、耳聾、小腦症的發生必須在12週以前發生。但是在妊娠16週以後智力異常和聽神經受損的機會仍然存在。

 
 
其他要考慮的因素包括致畸胎物質的劑量(劑量愈高對胚胎傷害愈大)，物種的遺傳因素(如腎上腺的荷爾蒙Cortisone會引起小老鼠的兔唇及上顎開裂，卻不會對人類胎兒造成同樣的畸形。反過來沙利度邁會造成人類胎兒畸形，可是上市前許多動物實驗證實對動物胚胎毫無影響，疾病本身也會造成胎兒先天性畸形(如癲癇使用Phenyton、Trimethadione等抗抽筋藥物，出生胎兒的先天性畸形，多少是受癲癇本身的影響，多少是受藥物的影響，仍是一個不解之謎)。因此每一出生嬰兒患有先天性畸形要調查追究其成因有時很困難。瞭解各種致畸胎物質，在妊娠過程中儘量加以預防，防患於未然，實為避免畸胎的上策。

 
以下就畸胎成因分類，加以說明

(A)  染色體及遺傳基因異常

      體染色體異常(Autosomal Abnormalities)最常見的是三個第21染色體(Trisomy-21)，通稱唐氏症，亦稱蒙古症痴呆，通常在出生後不久即能診斷，側面扁平臉，肌肉緊張不足有張口，伸舌之傾向，智力不足，40%有先天性心臟病，後頸部皮膚鬆皺，50%有斷掌紋等特徵症狀。13三染色體(Trisomt-13)呈現小眼、耳聾、兔唇、上顎開裂、小頭等全前腦發育缺陷。80%有先天性心臟病，手足僵直手指屈曲或重疊，時有多指或多趾現象，常合併單一臍動脈。45%的嬰兒出生後一個月內死亡。只有18%能活到滿歲。存活者嚴重智能缺陷。18三染色體(Trisomt-18)，體小纖弱、長頭、後頭突出、低位畸形耳、短臉小口、握緊的手、第二指壓在第三指，第五指壓在第四指上面，足後跟突出成搖椅底模樣(Rocker-Bottom Foot)，指甲發育不全、短胸骨、先天性心臟病(心房、心室中隔缺損、開放性動脈導管)、智力不足。出生後體力虛弱，常須靠人工呼吸，人工餵奶。30%於一個月內死亡，50%在兩個月內死亡，只有10%可存活到滿歲。

 
 
以上三種病症作染色體檢查分別在第21對，第13對或第18對多一個染色體，大部分因母卵在受精前分裂時多奪了一個體染色體造成。高齡產婦發生的機率增高很多。

性染色體異常(Sex chromosome Abnormalities)則以透納症候群和克來因費特症候群為代表。透納症候群(Turner Syndrome)的染色體為45X0，缺少一個性染色體。其特徵為體格矮小、寬胸、短頸、後頸兩側皮膚成蹼狀(Webbed Neck)，心臟血管70%有主動脈狹窄、卵巢成繩索狀無產卵生殖能力。面容特徵為狹窄的上頜骨及較小的下頜骨，手足常有先天性淋巴水腫。多種有45XO染色體的姙娠會流產或死胎。此症成因推測為父側性染色體遺失所致，和高齡產婦無關。克萊因費特症候群(Klinefelter Syndrome)的染色體為47XXY，多了一個性染色體，因為含有Y染色體，分類上應屬男性，但發育上生殖器官不全，有隱睪丸、尿道下裂、生殖腺功能不足、長腿、智能遲鈍，4%有女性化乳房。

(B)  藥物及化學物質引起先天性畸形

酒精在酗酒的孕婦造成的胎兒異常稱為胎兒酒精症候群(Fetal Alcohol Syndrome)，包括顏面骨及四肢骨骼關節異常、眼睛斜視、下頜骨短小，小頭、肌肉張力不足，輕度智能不足，產前及產後成長遲滯等現象。抗凝血劑除了Heparin之外，其他製劑都能通過胎盤造成胎兒顱內出血。Warfarin因對維他命K有對抗作用，在妊娠初期使用，會引起胎兒顏面骨、顱骨及中樞神經的先天性異常。各種抗癲癇藥物都會引起骨骼、神經及消化系統的先天性異常。抗癌藥物在妊娠初期使用會造成胚胎死亡及流產。其中Aminopterin因對抗葉酸(Folic Acid)會造成嚴重的中樞神經系統的畸形或功能失常。鎮靜劑、安眠藥方面，沙利度邁本文前段已提過。Diazepam也有引起兔唇、裂顎及其他先天性異常的報告。迷幻藥如LSD(Lysergis acid diethylamise)、古柯鹼(Cocaine)及安非他命(Amphetamine)等都曾有引起胎兒神經系統的先天性異常的報告。

(C)  母親的疾病

孕婦的妊娠前即患有糖尿病者，在妊娠早期血糖控制不良者流產及胎兒畸形的發生率顯然增高。畸形胎兒的發生率為無糖尿病者之4倍至8倍，且以先天性心臟病及神經脊椎發育異常為主。孕婦患有Phenylketonuria(簡稱P.K.U)自体隱性遺傳疾病者，如飲食缺乏控制而血中Phenylalanine的濃度過高時會引起胎兒智力低落及先天性畸形(以先天性心臟病及小頭症)的情況。

(D)  子宮內感染

本文前段已述及德國麻疹所引起的胎兒畸形。其他病毒感染如疱疹(Herpes)如果產前感染可能引起胎兒小頭症、眼睛小及智力障礙。水痘病毒(Varicella)有可能造成胎兒智力障礙及胎兒肌肉皮膚病變，巨大細胞病毒(Cytomegalovirus)在妊娠初期會造成流產，在妊娠中期則可能引發胎兒小頭症、成長遲滯症及其他神經系統異常。弓形原蟲症(Toxoplasmosis)乃由動物感染，主要以貓為宿主，豬、羊、牛等家畜也能成為病原。食用未煮熟之豬肉的孕婦受感染後的40%會發生子宮內感染，最多導致流產、死胎，亦可能產生胎兒小頭、水腦、腦內鈣化、腦性麻痺、小眼睛及視網膜炎等病變。先天性梅毒(Congenital Syphilis)會引起胎兒死亡或胎兒全身水腫、腹部積水、水腦症、耳聾及牙齒骨骼發育異常等嚴重後果。目前梅毒血清篩檢都被診所及醫院列為產前檢查項目。陽性反應者隨即以盤尼西林或其他抗生素治療。發生先天性梅毒之漏網之魚極為罕見。

(E)   放射線(Radiation)

高劑量的放射線照射會引起胎兒畸形或死亡。一般診斷性X光照射一次的劑量為0.3至2 rads，不足以對胚胎造成傷害，總劑量小於5 rads被認為是安全劑量。對人類而言，25 rads以上的放射線劑量會危害胚胎的神經系統。更高的劑量則會使胚胎死亡。

(F)   環境及工業污染

重金屬如汞、鉛等都能通過胎盤引起胎兒智力及神經功能的發育障礙。多種有機溶劑、農藥含有有機磷劑、多氯聨苯(PCB)都可能引起胎兒發育異常或畸胎。

文章來源：http://www.taiwantribune.com/medical/2009/09/09/2264p-10drlin/