陳穎の特教考題

智能障礙鑑定之困境與共識

 作者：嘉義基督教醫院精神科 侯育銘主任 

 日期：2009/9/22

這幾年陸續有一些精神科醫師上了社會新聞的版面，而其涉案是因為重大傷病卡或身心障礙手冊的開立問題。

雖然說精神疾病的診斷一直是行為症狀的描述，有賴於良好的醫病聯盟關係、病人的誠實告知與專業的判斷。但也的確存在一些模糊空間灰色地帶，也成為有心人士或不肖醫師的運作空間。學會實有必要做些規範或形成共識。要形成共識就需要有足夠的討論。在這些手冊的開立問題中，智能障礙的問題似乎最小。

因為診斷分類自很早以前即已確立，而診斷標準一直還滿清楚明確。不管ICD- 10或DSM- IV都標明總智商要小於70，才能診斷為智能障礙。但其實仍有不少問題值得討論。

首先就是再鑑定之期限。不像慢性精神病之類別，直接明定什麼樣之身心障礙程度可給予手冊多久之期限，智能障礙類別並未有類似規範。於是乎會有三、四歲自閉症小朋友無法配合智力測驗，卻拿到永久毋須再鑑定之智障手冊，也有13歲的青少年家長質問為何需要每年鑑定。

似乎會員當中大家之原則並不一致。在這裡我們建議智障手冊之鑑定年限可考慮配合教育資源需求，即可安排小朋友在6、12、15、18歲左右時重新鑑定，剛好是入國小、國中、高中時之年齡。不宜輕率予以永久不用再鑑定，或要求家長每年鑑定。

特殊情況如診斷需再觀察，或考慮智力測驗之誤差等，只給一兩年之智障手冊，應於病歷上載明理由。

18歲之後由於智力本身已較穩定，且無教育資源需求之考慮方可給予永久無須再鑑定之智障手冊。

當然在新的「身心障礙者權利保護法」實施後，每五年個案之支持需求都需要由社工等專業團隊重新評估。此點也呼應美國智障協會( American Association of Mental Retardation, AAMR，現改名為American Association of Intellectual and Developmental Disabilities, AAIDD )在2002年提出取消四個嚴重等級之診斷分類，改採依個案所需要之支持來做診斷分類。

其次就是智商之切截點的問題。我們都知道身心障礙鑑定表上是以標準差而非70為切節點。雖說DSM- IV診斷標準有一個70的數字，然而仔細看還是標明「大約」（approximately）的字樣。

其實智力測驗本身也有誤差值，如魏氏智力測驗就也標明落後兩個標準差，考慮誤差值約在65- 75之間。美國智障協會在1983年也主張取消魏氏或比西智力測驗之參考值，直接以智商標準值改為70-75以下即需考慮智能障礙之診斷。在這裡還需要提醒大家，在臨床上要診斷智能障礙，依照ICD- 10或DSM- IV之診斷標準，除了智商「大約」70以下之外，還要求個案必須因此造成功能上至少兩個領域適應之困難。也就是個案也可能總智商小於70；可能因過動症狀，文化差異如原住民等所造成；但各方面適應沒問題，即不該診斷為智能障礙。個人也認為對於總智商在70- 75之間的個案從誤差本身去考慮，的確有討論的空間。

然而從上述的經驗，當有灰色地帶時即成為有心人士之操作空間，又不得不審慎為之。是不是仍採取較僵化之總智商70以下之底線，或是對70- 75之個案，須有其他夠充份之客觀評估結果（如老師填寫之文蘭適應量表、中華適應量表），足以證明個案仍有功能適應困難。此點仍需要大家討論形成共識。此外，中度以下之智能障礙，由於智力測驗之地板效應，常也無法依智商之標準差來做診斷，需要仰賴各種適應量表之結果再加上臨床判斷來做診斷。

至於幾歲以上可以診斷為智能障礙的問題，依衛生署「醫事人員身心障礙鑑定工作手冊」建議，除非明顯中樞神經、染色體異常，三歲前盡量不要鑑定為智能障礙。

然而有時囿於家長苦苦哀求，或個案資源需求的考慮，常在內心交戰是否給予智障手冊。其他科的醫師對三歲之前的小朋友智障手冊的給予態度也常不一致。對此我們自己最好也能共識，三歲以前的小朋友如果僅是輕度落後，沒有明顯中樞神經或染色體異常，我們不建議給予殘障手冊。順道提醒，染色體異常所導致之智能障礙雖然標準雷同，然而卻屬小兒科鑑定範疇。應依家長需求選擇，給予智障手冊或轉介小兒科開立染色體異常之身心障礙手冊，不宜同時開立。

另外就是診斷之正確性的問題。偶而仍會見到自閉症兒童，由於無法完成標準化智力測驗，而被診斷為重度智能障礙，且持有永久有效之智障手冊。導致個案無法接受適當之教育社會資源。由於目前臨床心理師之訓練並不一定有完整之兒童精神醫學實習。因此臨床診斷需要精神科專科醫師把關，切勿完全依賴智力測驗之總智商結果。除了自閉症之外，其實語言發展障礙、學習障礙、過動、情緒障礙都可能會影響個案實施智力測驗之結果。如果對於診斷不確定，或不清楚過動、情緒症狀影響智能的程度，可轉介相關之專家或追蹤治療一段時間後再評估。不宜輕率給予身心障礙手冊。尤其是語文智商與操作智商差距過大時，對於臨床診斷要再審慎考慮。再者，語言障礙手冊之開立屬於耳鼻喉科或復健科之鑑定範疇，鑑別診斷後須再適當轉介。

最後，嚴重情緒障礙或精神病，急性症狀時期之智力測驗結果常因病情影響導致低估。應等穩定期再追蹤智力測驗或參考病前之智商。而因其他神經疾患或精神病導致智能退化，在18歲後發生者應考慮為失智症而非智能障礙。因此成年後因精神分裂病所致之智能退化，不應再合併慢性精神病與智能障礙為多障。

共識的形成，無非是希望消除一些臨床上、社會上不合理的現象，同時也希望能建立學會的專業形象。當然需要每一個人的努力，歡迎大家來信發表意見或者在年會時討論。

資料來源：台灣兒童青少年精神醫學會http://www.tscap.org.tw/health/health_info.asp?kind_id=13&paper_id=26