陳穎の特教考題

從疾病分類到身心障礙分類?從ICD到ICF

台北護理學院長期照護所所長 李世代

　長久以來，『何為 健康問題 ? 』、『何為 照護問題 ? 』，甚至進一步言及對此健康照護問題之種種描述，『何為一個 健康照護問題 ? 』、『總共有多少的 健康照護問題 ? 』包括數目多寡、高低、大小、輕重等健康照護問題之程度，我們始終能適切描述與掌握。前述之問題本從生活領域中之方便隨意描述以利溝通與傳達，然而可能人言人殊，故當然須發展成客觀、專業、固定而依問題之 本質、部位、成因 及 對生活功能活動及社會角色扮演衝擊 或 剝奪等 因加以具體歸類而描述成系統化之內容者，即成為西方社會『 分類系統 』之濫觴，其適用於所有須描述、定位、歸類等領域。有了建構完備的『 分類系統 』，方始能進一步有作延伸性之論述。

　近三百年隨著對 『健康問題』之 日漸了解 而經驗日見累積，歐美各國亦進一步透過公體系規範傳承健康死亡之登錄，以圖了解、掌握，並嘗試解決這些健康照護問題。進入二十世紀，將過去二百多年經驗之累積傳承而形塑了近代之『 疾病及相關健康問題統計分類系統 』。

　從整個現代正統疾病分類的發展來看，正式之疾病及相關健康問題國際統計分類系統 )(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD ) ，最早可溯自西元 1893 年之芝加哥國際統計學會議，採納了國際統計學院於 1891 年委託法國巴黎統計局長傑克斯．柏特隆 (Jacques Bertillon) 所主編的國際死因分類彙編或柏特隆分類表 (International List of Causes of Death or the Bertillon Classification) 。柏特隆所彙編的國際死因分類表普遍受世界各國接納採用。

　1900 年在巴黎召開第一次國際死因分類修訂會議，斯時起決定國際死因分類每十年修訂一次，分別於 1909 年 ( ICD-2 ) ， 1920 年 ( ICD-3 ) ， 1929 年 ( ICD-4 ) ， 1938 年 ( ICD-5 ) ， 1948 年 ( ICD-6 ) ， 1955 年 ( ICD-7 ) ， 1965 年 ( ICD-8 ) ， 1975 年 ( ICD-9 ) 及 1990 年 ( ICD-10 ) 等，進行了數次之修訂 ( 或更新 ) ，內容也逐漸擴大，詳如附表。直到 1948 年，開始作第六版 ( ICD-6 ) 之修訂時，方為甫成立不久之世界衛生組織 (World Health Organization, WHO ) 全權接手，負責接續往後的修訂事宜。

ICD 、 ICIDH 、 ICF 發展重要年代表

　ICD 疾病分類 系統可將疾病與相關健康問題資料作敘述與歸類，並給予一專一性之代碼 (specific code) ，以便於將之匯整 (compiling/summating) 、存檔 (storing) 、表列 (listing) 、蒐尋 (searching) 及分析統計 (statistic analysis) 之用。欲將疾病與相關健康問題分門別類，首先須確立其之兩種性質，即 概括性 (generalized) 與 摘要性 (summarized) ，不能過於瑣碎。疾病分類須依數個分類主軸 (axis) 來加以描述，如依疾病本質、解剖部位、生理衝擊及功能剝奪、病因等，其中疾病本質更可深入到疾病過程、致病機轉、症狀及徵候、治療的方式及反應等。 ICD 描述了健康問題之本質、部位，還有部份之病因，但卻未及於健康問題導致或造成之結果 (consequences) ，如生活 活動功能及社會參與是否受限制或侷限等 『 身心障礙 』問題仍無以處理 。因此，從七○年代起即有所醞釀 ICD 須改造或附加內容。

　『 身心障礙 』乃屬一大類跳脫於疾病與診斷之獨特健康狀況，其為健康相關之成份 (health components) 加上多種主客觀環境因素所致之結果，其背後隱含疾病狀況 (morbid condition) 、衰退老化 (aging decay) 、廢用性 (disuse) 及醫療處置後 (post-procedure) 之醫源性結果 (iatrogenesis) 等之綜合體，更影響及健康照護之需求育安排。『 身心障礙 』離健康有一段相當之距離，『 身心障礙者 』亦難被認定為健康完好者，只是其『 身心障礙 』與健康距離之大小、多少或多寡應有完整之界定或描述，甚至量化，裨能 及於因應相關人事物資源之耗用 (resource consumption) ， 以讓相關之社會資源能依此作有效地分配與運用。

　早在 1965 年起，復健先驅 Nagi 率先提出了失能模型（ Nagi ' s model of disablement ），開始將 身心障礙者之重心放於功能展現之限制或瓶頸 (performance limitation) 與失能 (disability) ； Wood 依此基礎再於 1975 年重新強調此模型 ， Nagi 率先於 1976 年又再補強之，渠等 將身心社會面向等量齊觀，同時提出了疾病、損傷或不全 (impairment ）、功能限制或瓶頸 (functional limitation) 、活動受限 (activity restriction) 與殘障 ( 廢 )(handicaps) 之觀念、發展方向與階段性區隔。透過 Nagi & Wood 兩者之貢獻，嘗試將疾病、損傷或不全、功能限制、 活動受限、 失能及殘障（廢）之健康功能狀況以單向順序發展成失能之過程模型（ Model of Disablement Process ）。因此，透過 Wood 之推動而催生了後來世界衛生組織 ( WHO) 於 1980 年接續提出之 國際身心功能損傷不全、失能及殘障 ( 廢 ) 分類系統 （ International Classification of Impairment, Disability and Handicap, ICIDH ） 系統，再進一步衍伸發展成 2001 年公佈之 國際健康功能與身心障礙分類系統 （ International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF ） 。 即後來再進一步衍伸發展成第二版之 ICIDH -2 ，於 1999 年定稿， 2001 年批准， 2002 年公佈之 國際健康功能與身心障礙分類系統 （ International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF ） 。 此失能過程模型對物理治療、職能治療、以老人或身心障礙者之慢性長期照護發展有相當明顯的影響。

　在世界衛生組織 2001 年所發行的 ICF 指導 手冊 中，除了有詳盡說明 ICF 的完整 編碼系統 ( coding system ) ，也說明 ICF 為一個多目的性之分類系統，能在不同方面上被廣泛使用，特別是在健康和健康相關領域的分類，能有助於描述身體功能和構造的改變、處於健康狀態的人在標準環境下能作什麼（能力程度， capacity qualifier ）以及他們在一般環境下實際上作什麼（表現程度， performance qualifier ）。

ICF 的編碼系統共分四層，共有 1,424 個編碼 。在 ICF 手冊中的編碼指引說明，在實際應用上，以兩層次 ( 三位數 ) 的一組 3 到 18 個代碼來描述一個個案通常是足夠的，也可以用於統計調查和評估健康結果；而最詳細的四層版本是用於專業服務 ( 如復健結果、老人病學、或心智健康 ) 。即使是以兩層次 ( 三位數 ) 來評估健康結果，一份評估報告書包含 362 個編碼選項仍是太多，因此世界衛生組織在 2003 年發表一份臨床實務工作人員可以使用之 ICF 篩檢表（ checklist, 2003 ） ，提出一個僅包含 128 個評估項目的評估表。

結語
　 人類對健康問題與所造成之結果建立了 ICD 與 ICF 之主體架構，以描述、界定、歸類。國內一向對疾病或健康之描述、界定、歸類未系統化建置，亦無此醫衛專業教育培訓機制，法制化與資源分配當然亦不可得，適值此際重新思索 健康問題及影響衝擊乃至結果等之 價值取向、體制、法政社會框架，最後方能及於個案之照顧、支持及保護之施行與安排。

文章來源：http://www.tfb.org.tw/new/ICF/icf_980610.html